Лапароскопия при эндометриозе

Преимущества лапароскопии при эндометриозе

Лапароскопическая методика используется как для диагностики, так и для лечения эндометриоза. Эта малоинвазивная операция позволяет избежать более объемного вмешательства и удаления матки с придатками. Помогая сохранить матку и яичники как орган, лапароскопия позволяет женщине иметь детей в будущем.

Эндоскопическая коагуляция очагов эндометриоза уменьшает потенциальный риск кровопотери. После лапароскопии быстрее наступает заживление операционной раны, уменьшается риск присоединения инфекции, что имеет особое значение для пациенток с сахарным диабетом или избыточным весом, когда процессы регенерации замедлены, а риск инфекции повышен.

Формы эндометриоза

На первый взгляд эндометриоз чрезвычайно разнороден по морфологии (строению и внешнему виду). Однако это многообразие морфологических форм изображает различные стадии одного и того же патологического процесса. Процесса, для которого свойственна динамика. Сразу хочу вас настроить на правильное понимание этого заболевания, оно не статично.

Уместно говорить о степени остроты процесса, различающейся от случая к случаю и проявляющейся выраженностью болевого синдрома, скоростью распространения и развития рецидива, стойкостью (стажем) бесплодия.

У разных пациенток при одной и той же форме заболевания и стадии его развития, мы наблюдаем различное течение заболевания, от выраженнейшего болевого синдрома с первых дней заболевания, до полного отсутствия болей. (Неизвестно что хуже, так как во втором случае мнимое благополучие маскирует истинное состояние дел и позволяет эндометриозу зайти слишком далеко). У одной пациентки причиной бесплодия будут два небольших поверхностных очага (минимальные формы эндометриоза). Достаточно (необходимо) удалить их и долгожданная беременность наступает. А другая пациентка каким то чудом самопроизвольно беременеет при наличие двух огромных эндометриоидных кист яичников и выраженном поражении прилежащих тканей, о которых мы узнаём только во время беременности. Таких правда очень мало.

Развитие и симптоматика заболевания во многом будет зависеть от того, какой орган станет основной мишенью для эндометриоза.

1. Эндометриоидная киста яичника

Если это яичник, то через определенное время сформируется эндометриоидная киста яичника или эндометриома. Эт объёмное жидкостное образование находится внутри яичника, имеет достаточно плотную капсулу и содержимое, напоминающее расплавленный шоколад. Формирование эндометриоидной кисты, как правило, приводит к припаиванию яичника к боковой стенке таза. Размеры кист могут варьировать от 1-2см до 10-12см. Обычно киста легко обнаруживается во время УЗ-исследования, которое заставляют сделать пациентку периодические тянущие боли внизу живота. Именно с кисты у многих молодых пациенток, еще не заинтересованных в беременности, начинается первое знакомство с эндометриозом. Необходимо иметь в виду, что, удаляя это объемное образование, мы одновременно решаем две задачи: собственному удаление самой кисты и устранение мощного фактора бесплодия. Поэтому с учётом дальнейших перспектив пациентки операция должна быть произведена своевременно и предельно аккуратно. В противном случае в патологический процесс может быть вовлечён противоположный яичник и прилежащие ткани и органы. Это ещё более усложнит операцию и в будущем снизит шанс на наступление самопроизвольной беременности. Операция должна быть проведена максимально бережно по отношению к здоровым тканям яичника (см. раздел «Диагностика и лечение эндометриоза»).

Важно знать, что в большинстве случаев (более чем в 60%) эндометриоидная киста яичника сочетается с другими, более сложными проявлениями заболевания. Во время операции недостаточно удалить только кисту, это не будет адекватным лечением. Необходимо выявить и удалить все очаги эндометриоза в малом тазу, что гораздо сложнее, чем удаление эндометриоидной кисты.

Эндометриоидная киста слева — редкая изолированная форма

Эндометриоидная киста левого яичника в сочетании с поражением крестцово-маточных связок

Эндометриоидные кисты обоих яичников в сочетании с рубцово-спаечным процессом

Практически у 60% пациенток обратившихся к нам по поводу банальной эндометриоидной кисты, при углублённом обследовании мы обнаруживаем также глубокий инфильтративный эндометриоз позади-маточного пространства и крестцово- маточных связок. Не будь у них эндометриоидных кист – они бы долго не узнали об истинных причинах сильного болевого синдрома и отсутствия наступления беременности. Эндометриоидная киста яичника оказывается своеобразным маркёром более тяжёлой формы заболевания. Как мы писали, операция в таких случаях не должна ограничиваться удалением только кисты. Этого недостаточно. Оставив эндометриоидный инфильтрат, мы обрекаем пациентку на временное улучшение, но не выздоровление. В дальнейшем её ждёт поистине тяжёлая судьба, связанная с сохранением болевого синдрома, бесплодия и скорым появлением рецидива.

2. Эндометриоз — поверхностные формы.

Преимущественно поверхностное распространение эндометриоза по тазовой брюшине также выдаст себя болевым синдромом и бесплодием. На самом деле, в чистом виде встречается эта форма не часто. Описаны красные, чёрные и белые морфологические формы. Очаги могут располагаться отдельно или группироваться. Группа очагов обычно даст прорастание в подлежащие ткани, то есть начало более грозной форме — инфильтративному эндометриозу. Именно эта категория пациенток, с так называемыми малыми формами эндометриоза, безуспешно наблюдается и лечится по поводу якобы существующего инфекционно-воспалительного процесса, пытаясь безуспешно установить причину отсутствия наступления беременности и периодического болевого синдрома. Именно поверхностный эндометриоз всё чаще и чаще становится «находкой» во время диагностических лапароскопий, выполняемых по поводу бесплодия неясного происхождения. А ведь причина на «поверхности» — на поверхности брюшины, ткани, выстилающей брюшную полость. Обычно эта форма эндометриоза легко устранима во время оперативной лапароскопии – очаги патологической ткани хорошо видны на брюшине и легко поддаются биполярной коагуляции. Гораздо важнее вовремя заподозрить и отличить поверхностный эндометриоз от других заболеваний. Длительно существующий синдром тазовых болей в сочетании с бесплодием должен насторожить пациентку и её врача в плане эндометриоза, тем более что заболевание это весьма распространено.

3. Инфильтративная форма эндометриоза — наиболее тяжёлая

Характеризуется образованием плотной фиброзной ткани (узла), постепенно заполняющей пространство между шейкой матки и прямой кишкой «нафаршированной» эндометриоидными очагами. Часто сопровождается формированием эндометриоидных кист, поэтому обнаружив кисту в обязательном порядке необходимо исключать инфильтрат. Проявляется выраженным болевым синдромом, часто во время полового акта, с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Эндометриоидный инфильтрат легко диагностируется при осмотре гинекологом в виде характерного болезненного уплотнения позади шейки матки. Некоторые специалисты определяют границы инфильтрата при УЗИ, если он больших размеров. Если необходимо уточнить степень распространения патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку – имеет смысл прибегнуть к ЯМРТ (ядерно-магнитнорезонансное исследование), подключить ректороманоскопию, колоноскопию.

Операции по поводу инфильтративного эндометриоза проводятся лапароскопическим доступом. Сложность операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей и риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов. От тщательности иссечения опухоли зависит вероятность повторения процесса, избавление пациентки от болевого синдрома и наступление долгожданной беременности. Оперативное вмешательство может длиться несколько часов и требует от хирурга высочайшей квалификации, максимальной собранности и добросовестности. Большую роль играет уровень оборудования клиники, инструментальное обеспечение, качество анестезиологической поддержки, готовность всей бригады к длительному технически-сложному вмешательству.

Эндометриоидный инфильтрат после извлечения

Эндометриоидный инфильтрат — внутренняя структура

Видео — иссечение эндометриоидного инфильтрата, заключительный этап операции

4. Внутренний эндометриоз или аденомиоз

Стоит упомянуть еще ободной форме этого заболевания – о внутреннем эндометриозе матки или аденомиозе. Этот диагноз сейчас достаточно часто устанавливается во время УЗИ, однако требует подтверждения клиническими проявлениями. Патологический процесс в этом случае характеризуется прорастанием эндометрия в толщу мышечного слоя стенки матки. Распространение носит диффузный характер и становится возможным из-за недостаточности барьерной функции базальной мембраны, на которой, как на своеобразной подложке, покоится эндометрий. Именно этот тонкий слой ткани страдает в результате абортов, многократных выскабливаний, хронических воспалительных процессов. Все развивается примерно по тому же сценарию, который мы описали выше. Постоянно прогрессирующие межмышечные кровоизлияния дают фиброз и болевой синдром. Со временем мышечный слой стенки матки замещается грубой рубцовой соединительной тканью, теряет свою эластичность и сократимость. Нарушается механизм своевременной остановки менструальных кровотечений. Ежемесячная кровопотеря увеличивается, что приводит к анемии. Прогрессирует болевой синдром. Но!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, при отсутствии всех этих жалоб не надо паниковать увидев слово аденомиоз в заключении УЗИ. Нет жалоб – нет аденомиоза.

По данным репродуктологов наличие аденомиоза практическим не сказывается на результатах ЭКО.

Показания к лапароскопии при эндометриозе

Прибегать к коагуляции и удалению патологических очагов следует:

• при подозрении, что рубцовая ткань и спаечный процесс при эндометриозе влияет на работу внутренних органов (мочевого пузыря, кишечника и т.д.);
• при наличии боли, которая продолжается или вновь появилась, несмотря на гормональную терапию. Если болевые ощущения выраженные, то многие пациентки и их лечащий врач делают выбор сразу в пользу лапароскопии без попыток предварительного гормонального лечения;
• при наличии эндометриоидной кисты яичника (эндометриомы);
• в случаях, когда эндометриоз является причиной бесплодия.

Спаечный процесс органов малого таза

Женщины с эндометриозом вследствие спаечного процесса испытывают боль, описываемую как «колющая, острая, тянущая, интенсивная», тогда как для активного течения заболевания больше характерна жгучая, щипающая, невыносимая боль.

Эндометриоз, кроме того, может вызвать местное воспаление, являющееся ключевым фактором появления спаек. Поэтому такие сращения могут образовываться в результате кровотечения из гетеротопий в окружающую их ткань, следствием чего будет развитие воспаления, приводящего к образованию рубцовой ткани, которое – по иронии – является частью процесса заживления.

К сожалению, иногда такая поврежденная ткань не только формирует рубец, но и контактирует с другой воспаленной областью поблизости, тогда происходит образование полосы рубцовой ткани (адгезия) между этими двумя областями.

Спайки внешне различаются: от тонких и прозрачных до толстых, плотных и непрозрачных. В некоторых случаях, сращения в малом тазу выражены до такой степени, что возникает явление, известное под названием «замороженный» или «фиксированный» таз.

Как и сам эндометриоз, спайки могут вызывать боль и впоследствии нарушать качество жизни женщины, изо дня в день уменьшая ее привычную активность.

Тем не менее, несмотря на то, что проблема спаек при эндометриозе общепризнана, не существует способов их профилактики ни во время самой болезни, ни во время хирургического вмешательства, хотя многие компании работают над поиском препаратов, которые бы их предотвращали.

Видео:»Чем опасен эндометриоз? Основные методы диагностики и лечения»

по материалам сайта endometriosis.org

Рекомендуемые статьи

Эндометриоз что это такое и почему он возникает?

Как лечить эндометриоз?

Описание операции

Во время операции через небольшие разрезы в брюшной стенке в полость живота вводятся компактные и гибкие приборы, которые обеспечивают широкий обзор внутренних органов и свободу манипуляций по обнаружению и коагуляции очагов эндометриоза.

Производится также рассечение образовавшихся ранее спаек и удаление рубцовой ткани, которая также может быть причиной бесплодия или болевых ощущений. Если на фоне эндометриоза выявлена киста яичника (эндометриома), ее также удаляют.

Послеоперационный период

Примерно через 7 дней после операции уже можно возвращаться на работу, если она не связана со значительным физическим напряжением и тяжелым трудом.

Обычно следующим этапом после лапароскопии является гормональная терапия эндометриоза. Ее назначают для предотвращения нового рецидива болезни. Среди самых часто используемых препаратов – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона.

Беременность после лапароскопической операции по удалению эндометриоза возможна, но только после того, как будет закончено дополнительное лекарственное лечение, которое назначит врач.

Тер-Овакимян А.Э. Эндометриоз: причины, симптомы и лечение

Без операции

На самом деле, без операции трудно достичь стойкого клинического эффекта. Этому препятствуют следующие обстоятельства:

Постоянное воздействие вводимых извне гормональных препаратов позволяет воздействовать на эндометрий, «укротить» его, только временно, пока эти препараты вводятся. После того как препарат отменяется, очень часто возникает рецидив заболевания.

Любой гормональный препарат не всегда на 100% подходит для лечения. В огромном числе случаев прием лекарства позволяет только уменьшить выраженность клинических проявлений, и сгладить такие симптомы, как боль и кровотечение, но ни в коем случае не ликвидирует сам очаг разрастания эндометрия.

Все гормональные препараты, которые применяются для лечения эндометриоза, обладают выраженным контрацептивным эффектом. А сам по себе долговременный прием противозачаточных средств, чтобы лечить бесплодие, немножко противоречит самому смыслу проводимого лечения.

В настоящее время отсутствуют данные исследований, которые однозначно подтверждают высокую эффективность гормональной терапии, ее влияние на увеличение случаев спонтанной беременности, а также снижение рецидивов заболевания.

Наконец, нельзя не сказать о высокой стоимости современных гормональных препаратов, особенно принимаемых длительно, и о развитии значительного количества побочных эффектов, связанных с приемом гормонов.

Оперативное лечение эндометриоза в прошлом веке вызывало неоднозначное мнение специалистов по поводу отдаленного исхода, поскольку требовало лапаротомии и широких разрезов. Часто возникали спайки, и показания к операции поэтому были достаточно ограниченными, а побочные эффекты от вмешательства довольно значительными.

В настоящее же время отзывы специалистов и пациенток о лапароскопии при эндометриозе свидетельствуют о том, что этот метод является эффективным и безопасным способом лечения этого заболевания.