Уретроскопия

Для выполнения уретроскопии могут использоваться устройства двух типов с разными осветительными системами волоконно-оптического типа – центральной или ирригационной. Кроме этой составляющей части в состав уретроскопа входит тубус (металлический жесткий или гибкий) и заполненный углекислым газом или водой цистомер для измерения внутрипросветного давления. Каждый вид (центральный или ирригационный) имеет свои преимущества, и в зависимости от показаний врач выбирает тот или иной прибор для обследования конкретного пациента.

Что такое уретроскопия и ее виды

Иногда для подтверждения или опровержения подозрений на заболевание нужно осмотреть уретру. Сделать это без инструментов невозможно в силу анатомических особенностей. Поэтому применяется специальный прибор – уретроскоп.

Он представляет собой тончайший шланг со встроенным источником света (в современных моделях и с видеокамерой), цистометр и специальный тубус.

Уретроскоп вводится в уретру пациента, а получаемое изображение передается на монитор компьютера.

С помощью уретроскопа можно проводить два вида обследования:

1. Сухое. Через тубус в мочевой пузырь закачивается воздух, это позволяет оценить состояние внутренней стороны стенок мочевого пузыря.
2. Ирригационное. С помощью тубуса в мочевой пузырь через уретру подается специальная антисептическая жидкость, после чего врач проводит осмотр стенок.

С помощью уретроскопии врач может оценить степень патологических изменений на всем протяжении мочеиспускательного канала и, если нужно, стенок мочевого пузыря.

Также эта методика позволяет удалять небольшие камни, вводить лекарственные препараты непосредственно в полость мочевого пузыря, брать материал для микроскопического исследования (биопсию).

Виды уретроскопии

Уретроскопия подразделяется на следующие виды:

1. Диагностическая уретроскопия позволяет выполнить обследование нижних мочевыводящих путей, например, пороков развития мочевой системы.
2. Лечебная уретроскопия проводится для удаления полипов и других изменений в мочевыводящих путях, расширения сужений (при которых возникают трудности мочеиспускания), прекращения кровотечений, являющихся причиной гематурии, лечения некоторых врожденных пороков мочевой системы и удаление предстательной железы (простаты).

В терапевтических процедурах используются специальные эндоскопические инструменты (например, электрокоагуляционные петли), введенные с помощью эндоскопа в просвет мочевыводящих путей. Список таких процедур, выполняемых с помощью уретроскопии, очень длинный, так как эндоскопические методы часто являются эффективной альтернативой хирургическому лечению заболеваний мочевыводящей системы (инвазивные и с большим риском осложнений).

Пациент по окончании лечения возвращается домой в тот же день. Не требуется длительная госпитализация. После уретроскопии может ощущаться дискомфорт — болезненные ощущения, жжение в области мочеиспускательного канала.

Особенности уретроскопии у мужчин

Мужчинам иногда проводится сухая уретроскопия, позволяющая сохранять стенку мочеиспускательного канала в неизменном виде. Во время исследования врач может осматривать передние и задние области уретры. Однако в некоторых случаях данный метод не назначается страдающим патологиями свертывающей системы крови пациентам. Это объясняется высоким риском повреждения стенок органа во время процедуры.

Для более детального осмотра уретры мужчинам обычно проводится ирригационная уретроскопия, позволяющая расширять просвет мочеиспускательного канала вводимой во время обследования жидкостью. Женщинам такой метод исследования назначается реже, так как у них уретра и без этого достаточно широкая.

Уретроскопия у женщин

Уретра женщин короче и шире, чем у мужчин, поэтому ввод прибора не затруднен, и исследование проводится в более короткие сроки. Схема проведения процедуры примерно такая же, как у мужчин. Однако в этом случае строение уретроскопа имеет свои особенности (длина шланга не превышает 15 сантиметров), анестезирующий гель наносится на поверхность тубуса. После процедуры женщина может испытывать некоторые неприятные ощущения при мочеиспускании, но они быстро и самостоятельно проходят.

В каких случаях назначается уретроскопия

Уретроскопию проводят только после УЗИ обследования. Дело в том, что введение тубуса может сопровождаться травмированием, в то время как воздействие ультразвуком безопасно. Лишь в случаях, когда УЗИ не дает точного результата или нужно взять образец ткани для исследования, больного мужчину направляют на уретроскопию.

Заболевания и ситуации, при которых проведение обследования целесообразно:

• хронический уретрит в стадии ремиссии;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• патологическое расширение уретры;
• воспаление семенного бугорка (колликулит);
• подозрение на закупорку просвета уретры инородным предметом;
• злокачественные и доброкачественные новообразования;
• ЗППП;
• литтреит;
• мочекаменная болезнь;
• проблемы с эякуляцией;
• любые хронические процессы.

Имеются и противопоказания – острые формы заболеваний мочеполовой системы, патологии сердца, легких, а также психические отклонения.

Причины уретрита у женщин

Причин, вызывающих воспаление слизистой мочеиспускательного канала, несколько. Все они классифицируются на две большие группы (как и сами уретриты):

• инфекционные (кишечная палочка, хламидии, гонококки и т.п., вирусы СПИДа, простого герпеса и цитомегаловирус);
• неинфекционные.

При симптомах, указывающих на уретрит, какие анализы сдать женщине, решает только врач! Дело в том, что инфекционная природа этой болезни встречается чаще неинфекционных провоцирующих факторов, и требует специфических методов исследований.

Эти воспаления вызываются бактериями и вирусами, проникающими в организм посредством:

• половых контактов;
• неполового инфицирования.

Половое происхождение воспаления уретры подразделяется на два направления:

• венерическое, посредством контакта с носителем патогенных возбудителей, таких, как хламидии, уреоплазмы, трихомонады, герпес простой второго типа и т.д.;
• условно венерическое, связанное со случайным инфицированием невенерического характера микрофлорой (бактериями, грибком), условно патогенной микрофлорой, обитающей в ротовой полости и стрептококками группы В.

Выделяют уретрит и смешенной этиологии, вызываемый инфекционными возбудителями сразу нескольких видов (например, гонококки и грибы рода Кандида и т.п.).

Неполовой этимологии уретриты возникают по причине воспалительных, инфекционных процессов, протекающих в организме и нарушении бактериального равновесия в мочеполовой системе женщины (дисбактериозы и кандидозы).

У женщины уретрит развивается не только вследствие попадания в организм болезнетворных возбудителей.

К провоцирующим воспаление мочеиспускательного канала относятся такие причины, как:

• различного рода травмы канала (механического, термического и химического происхождения), возникающие при медицинских вмешательствах или половых контактах;
• аллергические реакции из-за чувствительности к смазкам, спермицидам, контрацептивам);
• метаболические нарушения (оксалурия, фосфатурия, уратурия);
• застойные явления в органах малого таза;
• опухолевые процессы в канале.

Показания

Показания к уретроскопии:

• Уретрит. Это воспаление мочеиспускательного канала, встречается как у мужчин, так и у женщин. Может сопровождаться болевыми ощущениями, кровотечением, жжением и зудом. Манипуляция проводится только в фазе ремиссии.
• Кистозные образования и полипы.
• Опухоли.
• Мочекаменная болезнь.
• Венерические заболевания.
• Нарушения мочеиспускания.
• Эрозии.
• Сужение или расширение мочеиспускательного канала.
• Нарушение эякуляции.
• Колликулит — воспаление семенного бугорка у мужчин.
• Подозрение на наличие инородного тела.

Противопоказания

Уретроскопия не проводится при наличии острого воспалительного процесса в уретре или мочевом пузыре. К относительным противопоказаниям относят:

• Любые патологии внутренних органов, при которых исключено применение анестезии.
• Психические заболевания, при которых человек стабильно находится в возбужденном состоянии (в этом случае возможно проведение процедуры под общей анестезией).

Подготовка к обследованию и анестезия

В отличие от ряда лабораторных и инструментальных методов диагностики уретроскопия не требует каких-либо особых норм подготовки. Накануне даты обследования врач проводит с пациентом беседу, в ходе которой выясняются следующие факты:

• имеются ли хронические заболевания;
• есть ли переживания по поводу предстоящих манипуляций;
• на какие лекарственные препараты может быть аллергия;
• есть ли проблемы с свертываемостью крови;
• назначено ли какое-либо лечение.

В обязательном порядке уролог обязан предупредить пациента о возможных осложнениях и опасностях уретроскопии, рассказать, как проходит диагностика и раскрыть иную необходимую информацию. После чего пациент должен дать письменное согласие на диагностические мероприятия. Без его подписи никто не вправе совершать подобные действия.

В большинстве случаев достаточно местной анестезии. Но, если имеются какие-либо показания, то врач, после консультации с анестезиологом, может назначить общий наркоз. В любом случае опасения мужчин о том, что уретроскопия – это больно, не являются обоснованными. Большинство пациентов чувствуют лишь дискомфорт от инородного предмета в уретре.

Медикаментозной подготовки, обычно, нет. Лишь в случае, если мужчина особенно сильно волнуется, ему могут быть назначены успокоительные препараты – настойка валерианы или пустырника. Если же планируется проведение биопсии, для профилактики инфицирования могут назначаться антибиотики.

В зависимости от цели обследования может потребоваться предварительное опорожнение мочевого пузыря. Обычно это связано с необходимостью оценки количества остаточной мочи в мочевом пузыре.

Ход исследования

Что такое уретроскопия и как она проводиться?

• В зависимости от метода уретроскопии, ее цели, применяемого метода и оборудования, врач может попросить опорожнить мочевой пузырь. Обычно это делается в тех случаях, когда необходимо измерить количество остаточной мочи. В остальных ситуациях такой необходимости нет.
• Перед манипуляцией пациентки занимают стандартное положение на урологическом кресле с разведенными в сторону и согнутыми в коленях ногами.
• Процедура несколько болезненна. Чтобы пациенты не испытывали дискомфорта, проводится обезболивание. Для этого используют лидокаин или любой другой анестетик.
• Врач обрабатывает наружное отверстие анестетиком наружный мочевыводящий канал. Затем подбирается тубус нужного диаметра. Далее трубка уретроскопа смазывается специальным гелем или кремом и аккуратно вводится в уретру.
• Во время осмотра отмечается оттенок слизистой канала, наличие сосудистого рисунка, осматриваются просветы, деформации, эрозии. Во время манипуляции могут наблюдаться язвы, опухоли.
• В нормальном состоянии уретра должна быть розовой, блестящей, без видимых изменений. Поверхность слизистой должна быть гладкой, равномерной. Ближе к наружной части поверхность должна быть светлее, чем внутренняя.

Какие заболевания выявляются при уретроскопии

При подозрении на следующие патологии проведение этой методики оправдано:

1. Грануляционный уретрит. При этом заболевании врач выявляет рыхлую, покрасневшую и полнокровную слизистую, склонную к кровоточивости.
2. Острые и хронические уретриты. При остром воспалительном процессе слизистая мочеиспускательного канала отечная, покрасневшая, набухшая и имеет неравномерные складки, а при хроническом – матовая, без обычного блеска, ригидная, грубая и создает деформирование просвета уретры.
3. Калликулит сопутствует воспалению семенного пузырька и всегда сопровождается задним уретритом. При исследовании врач визуализирует отечность и ярко-красный цвет семенного пузырька, который увеличивается в размерах и выступает в просвет мочеиспускательного канала.
4. Литтреит сопровождается развитием воспалительного процесса в железах Литтре. Во время исследования специалист отмечает набухание слизистой оболочки переднего отдела уретры и появление гнойного отделяемого из точечных устьев.
5. Морганит сопровождается воспалением в зоне Морганиевых лакун. При визуализации врач выявляет их отечность, покраснение и присутствие на них гнойного секрета.

Кроме воспалительных процессов во время уретроскопии врач может выявлять следующие патологии:

• стриктуры и дивертикулы;
• признаки травм;
• камни;
• эрозии и язвы;
• изменения при доброкачественной гиперплазии простаты;
• новообразования (полипы, кисты и др.).

Перед направлением на уретроскопию врач всегда назначает пациенту УЗИ. В некоторых случаях это исследование позволяет выявлять многие патологии, но если такой метод обследования не дает точной информации о клинической картине заболевания, то больному рекомендуется проведение осмотра мочеиспускательного канала.

Основные показания для проведения уретроскопии у мужчин таковы:

• уретриты (после стихания острого воспаления);
• венерические заболевания;
• подозрение на присутствие инородных тел;
• стриктуры и дивертикулы;
• калликулит;
• литтреит;
• морганит;
• опухолевые процессы и кистозные образования;
• все хронические заболевания мочеиспускательного канала (для динамического наблюдения за патологией);
• мочекаменная болезнь (с целью выявления или удаления конкремента через уретру);
• нарушения эякуляции (преждевременное или отсутствующее семяизвержение);
• язвенные дефекты уретры;
• выявление крови в семенной жидкости.

Для проведения уретроскопии и у женщин, и у мужчин выделяют следующие показания:

• венерические заболевания;
• нарушения мочеиспускания;
• стрессовое недержание мочи;
• профилактическое обследование после перенесенного инфекционного заболевания.

Анализы при уретрите

Полная функциональность мочеполовой системы играет важную роль в жизни человека, и любое заболевание может нарушить баланс в организме.
Проблемы с мочеиспусканием при уретрите приносят дискомфорт и разрушают привычный ритм жизни, могут привести к серьёзным проблемам со здоровьем. Диагностировать заболевание позволяют анализы.

Так как их довольно много, стоит ознакомиться, какие анализы при уретрите нужно сдать, чтобы потом не запутаться и ничего не забыть.

Описание

Уретритом называют патологический процесс, поражающий стенки мочеиспускательного канала вирусами и бактериями и сопровождающийся воспалением. Это распространённое заболевание, диагностируемое и у женщин, и у мужчин. Болезнь встречается и у детей.

Уретрит появляется из-за инфекционного заражения или медицинского вмешательства (например, в ходе введения катетера в мочевой пузырь).

Так как самой частой причиной заболевания являются инфекции мочеполовой системы, то лучше определить недуг как можно быстрее. Быстрое лечение предотвратит распространение болезни в организме и на других половых партнёров.

Более того, уретрит может стать причиной других заболеваний, например, воспалением простаты у мужчин, а у женщин — сказаться на здоровье будущего ребенка.

Диагностика

Для обнаружения уретрит пациент должен пройти несколько этапов: осмотр у врача, сдача анализов и дополнительные виды диагностики (УЗИ, уретроскопия и др.).

Осмотр

Первым делом пациент должен обратиться к врачу и пройти осмотр. Врач может выделить следующие клинические симптомы недуга:

• Большие и малые половые губы и отверстие мочеиспускательного канала приобретают покраснение, доставляя дискомфорт девушкам и женщинам;
• У мужчин краснеет головка;
• У мужчин появляется боль при прощупывании полового члена;
• Наблюдаются выделения из уретры.

Вообще, уретритом занимается не какой-то конкретный врач – специалист зависит от формы заболевания и пола пациента.

При подозрении на недуг можно обратиться к урологу, гинекологу (у женщин), андрологу (у мужчин). Иногда нужно прибегнуть к услугам дерматовенеролога.

Так как дети зачастую не могут полностью описать болезнь, при уретрите у детей можно обратиться к педиатру, который перенаправит пациента к специалисту.

При уретрите у женщин назначается дополнительный осмотр для выявления воспалений наружных органов мочеполовой системы. У мужчин врач может назначить пальпацию простаты – указательным пальцем через стенки прямой кишки прощупывается предстательная железа. Так диагностируется простатит, который может стать следствием развития уретрита.

Анализ мочи

Мочу можно назвать универсальным индикатором состояния здоровья, так как анализ мочи назначается во многих случаях проявления болезней.

Анализ мочи при уретрите позволяет быстро и эффективно понять, имеет ли место воспалительный процесс в уретре. Как его расшифровать достоверно знает только специалист.

Основными физико-химическими свойствами урины являются:

• Цвет. В нормальном состоянии моча имеет светло-жёлтый цвет. Отклонения в цвете могут быть вызваны не только уретритом, но и рядом других заболеваний или кровотечением;
• Прозрачность. Помутнение возникает при переизбытке лейкоцитов, бактерий, клеток эпителия и слизи в моче. Это может быть следствием воспалительного процесса органов мочеиспускания. При повышенной мутности недугом может оказаться мочекаменная болезнь – в моче скапливаются солевые кристаллы. При появлении пены можно сделать вывод о высоком проценте белка, попадающем в урину;
• Кислотность. На этот показатель также влияет наличие воспалительных процессов;
• Плотность. При повышенном количестве сахара, белка, эритроцитов и т.п. в моче её плотность увеличивается;
• Наличие белка, кетоновых телец, глюкозы, нитритов, гемоглобина; показатели лейкоцитов и билирубина.

Анализы мочи сдаются утром. Для максимальной объективности биохимического анализа моча должна быть ночная, не менее чем за 4 часа до сбора анализа мочиться нельзя.

При заборе мочи у детей нужно быть особенно внимательным для соблюдения всех условий. Также необходимо отказаться от приёма противогрибковых и противомикробных препаратов за пару дней до сдачи анализа.

Забор мочи производится в специальный пластиковый контейнер в объёме 3-5 мм. Материал нужно сдавать в лабораторию в течение 2-3 часов.

С точки зрения диагностики показатели эритроцитов и цвет урины являются основными. Тёмный цвет с примесями крови свидетельствуют о геморрагическим характере уретрита, при котором стенки слизистой очень легко ранить.

Посев мочи

Одна из самых эффективных методик определения возбудителя и назначения медикаментов – бактериологический посев. Её суть в том, что урина помещается в особую питательную среду, в которой бактерии и вирусы размножаются ускоренно. При неспецифическом уретрите в ход идёт агар-агар.

Хорошим свойством бактериологического посева является то, что он не только указывает на наличие инфекции, но и определяет количество микроорганизмов. Этот показатель обозначают как КОЕ. Она позволяет определить стадию заболевания и его выраженность.

Далее определяется чувствительность патогенной микрофлоры к различным антибиотикам. Для эксперимента в колонии возбудителей инфекции вводят тот или иной препарат и следят за его действием: при угнетении патогенных микроорганизмов он считается эффективным и может использоваться для лечения.

Трёхстаканная проба

При необходимости установления точного диагноза и локализации инфекции используют такой метод, как трёхстаканная проба.Принцип это пробы состоит в том, чтобы собрать мочу в 3 ёмкости.

Делать это нужно особым образом. Перед сдачей урины нельзя мочиться 3-5 часов. Анализ сдаётся утром, то есть необходима порция ночной мочи. В 1 и 3 ёмкость должна умещаться 1/5 мочи в каждой.

Во вторую – 3/5 от объёма мочи.

Врач может прочитать результаты следующим образом:

• Превышенное значение лейкоцитов в 1 порции – следствие уретрита;
• Повышенный уровень в 3 порции – следствие заднего уретрита;
• При компоновке первых двух признаков получается передний и задний уретрит;
• При повышенном уровне белый кровяных клеток во всех пробах можно сделать вывод о цистите и пиелонефрите.

Мазки из уретры

Мазок особенно эффективен в силу того, что материал добывается напрямую из поражённой зоны. Мазок забирается с помощью специального прибора, напоминающего ложку, и помещается в лабораторию.

Перед процедурой пациент должен:

• В течение суток не предпринимать половых связей;
• За 7 дней отказаться от приёма антибактериальных медикаментов;
• Не мочиться пару часов.

Точно так же берётся анализ выделяемых из уретры веществ (при их наличии).

Другие виды диагностики

• Уретроскопия. Используется для исследований слизистой оболочки уретры. Позволяет оценить общее состояние слизистой, осуществить забор клеток. У женщин и у мужчин процедура отличается только формой уретроскопа;
• Уретроцистоскопия. В отличие от уретроскопии наряду со слизистой мочевых путей позволяет оценить состояние мочевого пузыря;
• УЗИ области малого таза;
• Микционная цистоуретрография – вид рентгенографии, сопровождаемый вводом контрастного вещества;
• Анализ крови.

Необходимо пристально следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при первом появлении недуга. Уретрит может привести к серьёзным последствиям, если его не диагностировать вовремя, а методов выявления заболевания довольно много.

Особую опасность он представляет, так как встречается и у взрослого населения, и у детей – никто не застрахован от него. Также он может быть опасен для будущего ребёнка.

Источник: https://stojak.ru/mochepolovye-bolezni/analizy-pri-uretrite.html

Общие принципы диагностики

По своей сути, уретрит – воспаление эпителиальной выстилки мочеиспускательного канала.

Болезнетворные микроорганизмы обсеменяют клетки этого слоя, с ними вступают во взаимодействие иммунные силы организма.

В связи с такими свойствами микробов, диагностической ценностью при уретрите обладают:

1. 1.исследования мочи
2. 2.крови
3. 3.отделяемого уретры
4. 4.соскоб со стенок мочеиспускательного канала

Если у человека, независимо – у мужчин или женщины – появляется подозрение на уретрит, то лечить его нужно только со специалистом.

Как правило, это – врач уролог.

Именно он подбирает оптимальные методы обследования для уточнения диагноза и решает, какие анализы необходимо сдать.

В ряде случаев приходится применять инструментальные методы, такие как уретроцистоскопию.

Обязательно следует предусмотреть контрольную лабораторную диагностику.

Если на старте терапии один из видов диагностики был позитивным, то после лечения уретрита, обследование следует повторить в конце курса снова и убедиться, что результаты стали отрицательными.

Значит, пациент выздоровел.

Клинический анализ мочи

Первым делом, при подозрении на уретрит урологов интересует общий анализ мочи, основанный на микроскопическом исследовании.

Методик несколько и каждая из них имеет свои особенности:

• Общий клинический анализ
• Двухстаканная проба
• Трехстаканный тест

Образец на общую клинику сдается всегда.

По нему можно определить:

• повышенное число лейкоцитов
• бактерии
• увеличенное количество слущенного эпителия и слизи
• реже эритроциты
• белок

Все это – общие признаки воспаления, без которых не обходится ни один инфекционный уретрит.

Двухстаканная проба при уретрите позволяет по анализу мочи примерно определить локализацию патологического процесса.

Методика основана на том, что в начале мочеиспускания моча собирает патогены со стенок уретры.

Вторая порция, прошедшая по относительно чистой уретре, позволяет оценить состояние верхних ярусов мочевыделительной системы – мочевого пузыря, почек.

В этом плане гораздо более информативной становится трехстаканная проба, позволяющая максимально уточнить область воспаления.

Метод заключается в дроблении одного мочеиспускания в заранее пронумерованные три (а не два) контейнера для сбора мочи.

Таким образом:

1. 1.порция из первого стакана будет сообщать о состоянии мочеиспускательного канала (уретры)
2. 2.вторая порция – из мочевого пузыря
3. 3.третий стакан сообщит о наличии или отсутствии воспаления в предстательной железе или почках

Микроскопия обладает низкой чувствительностью, поэтому не позволяет гарантированно отличить хламидийный уретрит от микоплазменного или вызванного микст-инфекцией.

В таких случаях применяется посев мочи.

При бактериальном или грибковом уретрите, культуральное исследование мочи дает информацию о составе и типах патогенных микроорганизмов из уретры, показывает чувствительность микробов к антибиотикам.

Но занимает при этом несколько дней.

Собирая пробы мочи для посева, также можно пользоваться правилами двухстаканной или трехстаканной пробы.

Перед сдачей анализов необходимо:

• Не принимать мочегонные препараты.
• Не использовать антибиотики и местные промывания
• Провести туалет половых органов (женщина может воспользоваться вагинальным тампоном).
• Пациентам женского пола не рекомендуется проводить исследование на мочу в период менструальных дней.

Иногда исследования мочи может быть недостаточно.

В таких случаях специалист назначает иные исследования: общий анализ крови, уретроцистоскопию.

Источник: https://kvd-moskva.ru/uretrit/302/

Расшифровка

Расшифровку результатов осуществляет специалист. Основные показатели:

• Здоровая слизистая оболочка уретры имеет серовато-розовый оттенок, сосудистый рисунок хорошо виден. При воспалительных процессах окраска меняется на ярко-красную.
• Новообразования представлены плотными образованиями, цвет и плотность могут варьироваться.
• Для папилломавирусных инфекций характерно появление разрастаний на поверхности слизистой оболочки (кондилом).
• При дивертикулах канала наблюдаются выпячивания стенок, чаще всего задних.
• При атрофическом уретрите цвет слизистой оболочки бледный, ломкость сосудов повышена.
• Нарушение работоспособности сфинктера ведет к недержанию мочи.

По окончании обследования результаты выдаются человеку на руки.

ИСТОЧНИКИ: https://www.polyclin.ru/uslugi/uretroskopiya/ https://forma-med.ru/drugoe/uretroskopija-u-muzhchin-pokazanija-protivopokazanija-jetapy-i-otzyvy.html https://zdorovman.ru/preparaty/uretroskopiya-kak-ona-provoditsya-u-muzhchin.html